正しい介護の記録の書き方とは？例文やテンプレートも紹介！

介護現場では、日々の業務に追われながらも記録の書き方に悩んでいる方もいるでしょう。

あいまいな記録のままにしておくと、情報の伝達ミスやサービスの質の低下、最悪の場合は事故やトラブルの原因になることもあります。

そこで本記事では、介護記録を正確かつ効率的に書くためのポイントや、すぐに実践できるコツを解説します。

難しい表現を言い換える方法も紹介するので、悩んだときの辞書代わりにもなるでしょう。

「情報が適切に伝わる記録を書きたい」「記録を書くスピードを上げたい」と考えている方は、ぜひ最後まで読み進めてみてください。

介護記録を書く目的

ここでは、介護記録を書く目的について紹介します。具体的には以下のとおりです。

• 情報共有とケアの継続性の確保
• ケアプランの評価と見直しの基盤
• 法的保護と説明責任の証拠
• サービス品質の向上と専門性の発揮
• 多職種連携とコミュニケーション促進

介護記録は職員との連携や自身を擁護するためにも大切な書類です。

情報共有とケアの継続性の確保

介護記録は、職員間で利用者の状態や提供したケアを共有するための重要なツールです。

記録があることで、シフト交代時や担当者の変更時でも一貫したケアを継続することが可能です。

例えば、食事量や水分摂取量、バイタルサインの変化などを記録することで、次の担当者が適切な対応を取れます。

これにより、利用者は安定したサービスを受けることができ、ケアの質を維持できます。

ケアプランの評価と見直しの基盤

日々の記録業務は、ケアプランの効果を評価し見直すためにも役立ちます。

なぜなら、利用者の状態変化や目標達成度を記録することで、計画の適切さを判断できるからです。

例えば、歩行訓練の記録から徐々に歩行距離が伸びていることが確認できれば、リハビリ計画が効果的だと評価できます。

反対に予想された改善が見られない場合は、ケアプランの見直しが必要なシグナルとなります。

利用者の状態変化やケアの効果を評価し、ケアプランの適切な見直しや再作成をするには、日々の記録が大切です。

法的保護と説明責任の証拠

適切に記録された介護記録は、サービス提供の証拠となり、介護者と事業所を法的に保護します。

なぜなら、事故や苦情が発生した場合、記録は適切なケアを行ったことを示す重要な証拠となるからです。

介護記録は公的文書のため、事業所で何か問題が発生した際には行政や関係者に開示・提出する必要があります。

その内容をもとに、介護者や施設側の責任の是非が問われるので、記録は重要なツールです。

また記録は、介護保険制度においてサービス提供の根拠を示すための書類なので、監査時に確認されます。

記録がなかったり不十分だったりすると、施設側は介護報酬の返還や効力停止などの行政処分を受ける可能性もあります。

したがって、提供していたサービスの事実を説明するためにも記録は大切な書類なのです。

サービス品質の向上と専門性の発揮

記録を通じて利用者の変化や自身のケアを振り返ることで、サービスの質向上や職員の専門性を発揮できます。

なぜなら、記録があればこれまでの経過を客観的に把握でき、今後の改善点を見出せるからです。

日々の小さな変化を記録することで、利用者の潜在的な問題を早期に発見し、対応することが可能です。

また、食欲低下の傾向を記録から発見し、専門職の観察力や分析力を活かすことで、重大な健康問題をすぐに防げます。

記録の記入や振り返りは、ケアの質向上と介護職の専門性を高めるのに役立ちます。

多職種連携とコミュニケーション促進

介護記録は、他職種連携やコミュニケーションの基盤となり、チームケアの質を向上させます。

現場は多くの場合、シフト制なので常に職員同士が顔を合わせることは不可能です。

また介護はチームケアなので、医師や看護師、理学療法士などさまざまな専門職が利用者の状態を把握しなくてはいけません。

そのため介護記録があれば、利用者の情報を一元的に管理できるので、記録を記載した人がいなくても情報共有が可能です。

記録の内容をもとにミーティングをしたり会議を開いたりでき、他職種間の連携がスムーズにいきます。

介護記録があることで、チームのコミュニケーションが促進され、一貫性のある質の高いサービスの提供が実現できます。

介護記録の書き方のポイント5つ

介護記録の書き方を5つ紹介します。

• 5W1Hを意識する
• 「だ・である」調で記録する
• 客観的事実と主観的判断を書き分ける
• わかりやすく具体的に書く
• 専門用語や略語を使わない

介護記録の書き方を知ることで、文章作成に悩む時間を減らせます。

また適切なケアができるので、チーム全体で質の高いサービスを提供できます。

5W1Hを意識する

介護記録では「いつ」「どこで」「誰が」「何を」「なぜ」「どのように」の5W1Hの要素を明確に記録することが重要です。

5W1Hを意識することで、記録に伝え漏れや誤解をなくせるので、コミュニケーションがスムーズに進み、効率的に業務を進められます。

例えば以下のように記入することで、わかりやすい記録が書けます。

とくに時間や場所、状況を明確にすることで、正確な情報が伝えられます。

その結果、質の高い情報共有やサービス向上につながる介護記録が記入できます。

「だ・である」調で記録する

介護記録は、「です・ます」調ではなく「だ・である」調で書くことが基本です。

なぜなら、「だ・である」調で記録を記載すると、客観的かつ簡潔になり、必要な情報を効率よく伝えられるからです。

敬語や丁寧語なども必要なく、例えば食事量を記載する場合は「佐藤さんは昼食を半分摂取した」のように記述します。

ただし会話を記録する場合は、利用者や職員の口語をそのままの内容で記述するのが介護記録のルールです。

客観的事実と主観的判断を書き分ける

記録では、観察した客観的事実と介護者の主観的判断を明確に区別することが重要です。

なぜなら、利用者の状態を正確に伝え、職員や家族に理解しやすいよう記述することが求められるからです。

例えば「食事を残した（客観的事実）」と「食欲が低下しているようだ（主観的判断）」は区別して記録します。

客観的事実と主観的判断を書き分けることで、他の職員が情報を正確に理解し、適切な対応が取れます。

わかりやすく具体的に書く

介護記録は誰が読んでも理解できる必要があるので、短文で1つの事柄を伝えることが大切です。

そのため、状況や対応した内容などは簡潔に記述する必要があります。

また、あいまいな表現（「少し」「たくさん」など）よりも具体的な数値（「約100ml」「3分の2程度」など）を使うことで、正確な情報共有ができます。

明瞭で具体的な記録は、適切なケアを提供するために役立つので、ぜひ意識してみてください。

専門用語や略語を使わない

介護記録は多職種や利用者家族と共有する文書のため、特定の職種だけが理解できる専門用語や略語は避けなくてはいけません。

例えば「ADL」という略語を使う場合は、「日常生活動作」や「普段の動き」など平易な言葉で表現する必要があります。

専門用語や略語を使用する際には、申し送り時に説明するか、施設内で共通理解されている用語に限定します。

記録は、家族や他職種を含むすべての関係者が内容を正確に理解できるようにしましょう。

【場面別】介護記録の具体的な例文

ここでは、場面別での介護記録の例文を紹介します。具体的な内容は以下のとおりです。

• 食事場面での介護記録の例文
• 排せつ場面での介護記録の例文
• 入浴場面での介護記録の例文
• トラブル発生時の介護記録の例文
• 認知症の方の状態を記録する際の例文

読み進めることで、状況に応じた書き方がわかるので、どのシチュエーションに対しても迷いなく記録を作成できます。

食事場面での介護記録の例文

食事の記録では、摂取量や嚥下の様子、本人の反応を簡潔に記録することが重要です。具体的な例文は以下で詳しく説明しています。

食事の変化は心身状態のサインとなるため、観察と記録が欠かせません。食事中の様子や反応を具体的に記録するようにしましょう。

排せつ場面での介護記録の例文

排せつ場面での介護記録の例文は以下のとおりです。

排せつの記録は便秘や下痢などの兆候発見につながるので、利用者の健康状態の変化を把握するためには重要です。

入浴場面での介護記録の例文

入浴場面での介護記録の例文は以下で詳しく説明しています。

入浴時の様子は、身体面・精神面の両方を確認できる重要な情報源です。入浴記録では、実施の有無と皮膚状態、本人の様子を明確に記録しましょう。

トラブル発生時の介護記録の例文

トラブル発生時には、のちの報告・検証・再発防止のために記録の正確性が求められます。

そのため、事実を簡潔・客観的に記録することが大切です。

トラブル記録は、発生時の状況と対応内容を明確に残すことが重要です。

認知症の方の状態を記録する際の例文

認知症の記録では、言動の変化や不安の訴えなどを具体的に記録しましょう。具体的な例文は以下のとおりです。

認知症の方の記録は、言動の変化を丁寧に観察してチーム内で共有することが大切です。

【一覧あり】介護記録で書いてはいけない内容とNGワードの言い換え例

介護記録は客観的かつ正確に記録する必要があります。以下では、避けるべき表現や内容、適切な言い換え例を詳しく解説します。

より質の高い介護記録を作成することができるので、是非参考にしてみてください。

表現	NGワード例	言い換え例
主観的な評価や感情的表現	「またわがままを言って食事を拒否された」	「昼食時、『今は食べたくない』と言われ、食事を摂取されなかった」
利用者の尊厳に触れる表現	「部屋に帰らせた」 「いつものように夜間うるさかった」	「居室に案内し、休んでいただいた」 「23時頃から1時間程度、『家に帰りたい』と複数回声を上げられていた」
推測や断定的な表現	「認知症が進んだから暴言が増えているのだろう」 「性格的に几帳面なので部屋の物が動くと怒る」	「先週と比較し、他利用者への『うるさい』などの発言が1日2～3回から5～6回に増加している」 「居室内の私物の配置が変わると『元に戻して』と強い口調で言われることがある」
略語・専門用語の不適切な使用	「脱水症状があるため飲水を促した」 「幻覚が見えているようだ」 「BP高値でNSに報告」 「ADL低下」	「唇が乾燥し、尿量減少が見られたため、水分摂取を勧めたところ200ml摂取された」 「『部屋に知らない人がいる』と言われ、不安な表情をされていた」 「血圧測定値140/90mmHgのため、看護師に報告した」 「歩行時のふらつきが増え、見守りが必要となった」
あいまいな表現や説明不足の内容	「食事の摂取量は少なめだった」 「体調は良好」 「転倒したが様子観察」 「食事はいつも通り」	「昼食は主食1/3、副食は半分程度摂取された」 「発熱なし、食事摂取量平常通り、表情穏やか、会話もスムーズ」 「廊下で転倒。外傷なし、意識清明、バイタル安定。看護師に報告し、30分おきに状態確認を行った」 「朝食は主食8割、副食全量摂取。自力で箸を使用し30分かけて摂取された」
他利用者の個人情報の記載	「○○さん（他利用者）とトラブルになった」	「他利用者との間で言い争いがあり、『触らないで』と声を荒げられた」
虐待や不適切ケアを疑われる表現	「拒否が強かったが無理やり服薬させた」 「車椅子から立ち上がるため拘束した」	「服薬を拒否されたため、15分後に再度声かけし、説明したところ内服された」 「安全のため見守りを強化し、立ち上がる素振りがある際は声かけで座っていただくよう促した」

利用者の状態や状況によっては、推測や断定表現をしたくなります。

そのようなときには、言い換え例を活用して、適切な表現に直していきましょう。

効率的に介護記録を書くための方法

効率的に介護記録を書くためには、以下の方法を実践するのがおすすめです。

• テンプレートやフレームワークを活用する
• 過去の記録や先輩職員の表現を参考にする
• できるだけすぐに記録する

とくにフレームワークを活用するのが有効で、ここでは記録を書く際に使用される「SOAP」を紹介します。

誰でも簡単に質の高い記録が書けるようになるので、ぜひ読み進めてみてください。

テンプレートやフレームワークを活用する

介護記録はテンプレートやフレームワークを使用すると、記録を書く流れが決まるので、効率よく正確に記入できます。

ここでは、介護現場で実際に使用されている「SOAP」を紹介します。

SOAPとは、質の高い介護記録を書くためのフレームワークです。以下の内容で構成されています。

主観的情報とは、介護者が利用者から聞いた症状や状態のことです。客観的情報は、バイタルの情報やトイレに行った具体的な回数など、誰が見ても公平で正確なデータのことを指します。

アセスメントは評価と呼ばれていて、利用者の状況から考えられる症状や状況などのことです。計画は、症状や状況に対して行った対策やアクションです。

以下では、排せつ介助と食事介助に関する記録の例をSOAPに沿って紹介します。

SOAPのフレームワークを、自身が記録を書く際のテンプレートにすれば、一定の質を保った記録が可能です。

新人職員に教育する際にも、SOAPを活用すれば、画一的で質の高い文章作成を簡潔に伝えられます。

記録の質とスピードを両立するには、テンプレートやフレームワークの活用が効果的です。

過去の記録や先輩職員の表現を参考にする

記録に悩んだときは、過去の記録や先輩の書き方を参考にしましょう。

実際の記録例を見ることで、適切な言い回しや表現方法が学べます。

参考にする記録は「落ち着かない様子」ではなく、「室内を行き来し、時々居室の扉を叩く様子がうかがえる」など、明確な状況が伝わる表現になっていることが重要です。

自分の文章スキルを向上させるためにも、具体的な記録を書いている方をぜひマネしてみてください。

できるだけすぐに記録する

介護記録は、できるだけ早くその場で書くのが基本です。

なぜなら、時間が経つと内容を忘れたり、事実があいまいになったりするためです。

すぐに記録を書ければ、「◯時△分に利用者がむせ込み、すぐに看護師へ伝える」と具体度の高い情報を記入できます。

どうしても記録を後回しにしなくてはいけない際には、情報の抜け漏れを防ぐためにも、メモをしておくのがおすすめです。

しかし正確で質の高い記録を残すためには、できるだけすぐに記録することが大切です。

介護記録の書き方に関するよくある質問

介護記録の書き方に関するよくある質問は以下のとおりです。

• 介護記録の書き方を学べる研修はある？
• 介護記録の適切な量と詳細さはどの程度が理想？
• 介護記録を書くタイミングは？

介護記録の書き方を学べる研修はある？

介護記録の書き方は、行政や民間会社の研修で学べます。

研修では、記録の基本や観察のポイント、表現方法などを実践形式で習得可能です。

事業所によっては、入職時に独自の記録マニュアルを用いた研修を実施しているケースもあります。

正確な介護記録を身につけたい場合は、各種研修を積極的に活用するとよいでしょう。

介護記録の適切な量と詳細さはどの程度が理想？

介護記録は、事実に基づいて誰が読んでも状況がわかる程度の文量が適切です。

例えば「昼食は完食」「いつも通り元気」では、簡潔すぎですし表現があいまいです。

情報が多すぎると読む側の負担になりますが、少なすぎるとケアの引き継ぎが難しくなります。

反対に「昼食は全量摂取し、水分量も150ml摂取され、周囲の利用者とも交流されているようで元気そうな様子」のように情報量が多い文章は読み手に負担を与えてしまいます。

「昼食は全量摂取。むせ込みもなく会話もできている様子」と様子や反応を簡潔に書くと、利用者の状態を把握しやすくなります。

具体性と状況がイメージできる簡潔さを両立させるのが、理想的な記録の分量と内容です。

介護記録を書くタイミングは？

介護記録は、できるだけ行動の直後に書くのが望ましいです。

時間が空くと記憶があいまいになり、重要な事実を抜かしてしまう可能性があるからです。

また後でまとめて書くと、時間や行動が不正確になるリスクが高まります。

正確な記録を残すには、できるだけ早く書くことを習慣づけることが大切です。

まとめ：記録を適切に書くことは良質なケアや自身を守ることにつながる

介護記録は情報共有とケアの継続性だけでなく、法的保護と説明責任の証拠につながる書類です。

そのため介護職が記録を書く際には、誤った言葉を使用しないように気をつける必要があります。

「介護記録を書くのが難しい」と感じる方は、テンプレートやフレームワークを活用するのがおすすめです。

とくに「SOAP」と呼ばれる型を活用すれば、事実と解釈を分けた文章を簡単に書けます。

質の高い文章を素早く悩まず書けるので、記録が業務負担にもならずにすみます。

介護職の方は今回の記事の内容をもとに、良質な記録をぜひ作成してみてください。