【元介護職が解説】夜勤時の記録の書き方とは？すぐに書ける例文や気をつけるポイントも4つ解説

これから夜勤を始める方の中にはどのように記録を書けばいいか悩んでいる方がいるかと思います。

日勤と夜勤では起きることや必要な情報が大きく変わります。それを知らずに記録してしまうと、日勤者にうまく情報を伝えることはできません。

今回では、夜勤時の記録の書き方を解説します。

食事や排泄などの事例別に分かれているので、すぐに書けるようになります！ 

また記録を書くときに気をつけるポイントもわかるので、大きなミスを防げるでしょう。夜勤時の記録の書き方に悩まれている方は、ぜひ最後まで読んでみてください。

介護記録とは？書く目的

介護記録は、介護現場において大きな役割があります。その役割を理解することで、介護記録を書く目的がわかるので、ぜひ参考にしてみてください。

関係者に事実を伝えるため

現場で何が起きたのか事実を伝えるために書きましょう。

介護現場はデイサービスのような日中のサービス以外であればシフト制での勤務がほとんどです。

日勤で起きたことを夜勤の職員は知ることができないので、その時間帯で起きたことを的確に伝える必要があります。

たとえば日勤で事故が起きた際、看護師から夜勤帯の対応を聞いていたとします。その事実を伝えていないと、夜勤帯で問題が発生したときに看護師とは違う対応をしてしまいます。

リスクを防ぐためにも、記録に事実を残しておきましょう。

情報の共有をするため

介護記録は他の職員や他職種に情報を伝えるために書く必要があります。新人職員も研修を修了すれば、実際に現場に出て記録を確認します。

職種や経験歴問わずに理解できる内容でなければ情報が共有できません。

情報の共有はケアが統一されているかの確認にもなります。

ケアプラン通りに介護サービスが実施されているかをケアマネージャーが知れるので、記録は重要なツールです。

職員の身を守るため

介護現場では、常に事故のリスクと隣り合わせです。そのため、リスクを察知したときに書く「ヒヤリハット報告書」を残し、適切な対応をしたことを証明します。

実際に事故が起きてしまったら、「事故報告書」を書き再発防止に役立てていきます。

もし家族から苦情が発生した場合は、報告書を使いどう対処したのかを説明することもできるのが記録のメリットです。

【事例別】夜勤時の介護記録の書き方

夜勤時の介護記録は、日勤者に的確に伝えるために必要なことです。

例文も用意したのでポイントを抑えて、書くときに参考にしてみてください。

食事の際の記録の書き方

食事は夜勤時でなくても摂取量を記載します。もし、夕食を全量摂取したら主食10割・副食10割という形式で記載します。

食事中に気になったことやいつもと違うことが起きたら、リーダーに報告し追記事項を記録に残してもらいましょう。看護師からの指示や対応方法があれば、それも記載し早番が出勤してきたら申し送りを行います。

以下が記入例となります。

「夕食時、「もういらない」と言われ理由を聞くも「食欲が無くない」とのこと。主食4割副食2割で食事を終了される。看護師に報告し様子見の指示あり。」

排泄に関する記録の書き方

排泄の記録も日中と大きく変わりませんが、夜間帯に起きたことは詳細に書き、早番の職員に伝えましょう。

排泄の量を説明するのはむずかしいので、施設によって数字や記号で記載することもありますが、基本的には詳細を書くようにするのが望ましいです。

以下が記入例です。

「トイレ誘導を実施。自室ベッドからトイレまで手引き歩行で対応。『終わったらナースコールを押してください』と伝え、下衣を直脱後、便座に座るのを確認し一旦退室する。コールがあったため排泄物を確認、排尿と中量の軟便あり。清拭介助を行い再び手引き歩行で臥床する。」

事故などがあったときの記録の書き方

夜間帯は周りが暗かったり利用者も眠気により意識が朦朧としていたりするので、事故が起きやすいです。

夜間帯に事故が起きたら、看護師が常駐する場合はすぐに報告しましょう！

医療職がいない職場には、現場の救急対応のルールに則って対応してください。たとえば転倒が起きた場合の具体的な例文は以下のとおりです。

「夜間巡視時、訪室するとベッドの右側で横向きに倒れられているのを確認。トイレに起きて靴を履こうとした際にふらついてしまい倒れたとのこと。痛いところはないと言われる。念の為全身チェック行うも外傷なし。本人より「自力で立ち上がれる」とのことで手を引いて立ち上がっていただき、ベッドに腰掛けていただく。「右足が少し痛い」と言われるも出血や外傷なし。看護師に連絡し、湿布貼付の指示あり実施する」

介護記録を書くときの注意点

介護記録を書くときにはいくつかの注意点があります。

この注意点を知っていないと、事実が伝わらなかったり読み手に間違った認識を与えてしまったりします。

そうならないためにも、本記事を参考に介護記録のポイントを押さえましょう。

主観と客観の意見をわかりやすくする

介護記録は、主観と客観をわかりやすく書く必要があります。

主観と客観が混同してしまうと、事実がわからなくなってしまうからです！

以下のように自分の見た状況を伝えてから、根拠を示すようなデータや情報を伝える流れを意識するようにしましょう。

• 主観→日中腹痛の訴えあり
• 客観→排泄表を確認したところ、3日前から排便なく看護師に相談し、下剤服用

2つのバランスの考えて書いてみてください。

想像を含んだような内容は書かない

介護記録は、事実や情報の共有が大切です。

想像や憶測を記録に含んでしまうと、正しく伝えることができなくなってしまうので、適切とは言えません。

帰宅願望のある利用者の状況を伝えるときに「大声で怒鳴るように興奮している」と書くのではなく、「大声で興奮されている」と書きましょう。

「怒鳴っているように」というのはあくまでも推測です。

ありのままの状態を伝えるように心がけてください！

誰が読んでもわかりやすいように書く

介護記録は他職種の方がたくさん見るので、誰が読んでもわかりやすいように書きましょう。

わかりづらい専門用語や、複雑な言い回しなどは介護記録には向いていません。

専門用語が多すぎてしまったりむずかしい表現が多かったりすると、情報共有が間違った認識でされてしまうこともあります。

新人職員でも理解できるような文章で書くように意識するといいでしょう。

否定的な発言を書くときには気をつける

「拒否された」などの表現を使うときは気をつけましょう。

強い文言で書いてしまうと、利用者の本来の気持ちが伝わらなくなる恐れがあります。

記録の書き方は施設や事業所によって違うので一概には言えませんが、読んだ人が嫌な気持ちになったり歪んだ事実として捉えてしまったりしないように気をつけましょう。

正しい記録の書き方で日勤者に的確に情報を伝えましょう！

夜勤帯は集中力が少なくなる時間帯なので、記録を書くのがつらいときもあるでしょう。日勤帯に正しく情報を伝えるためにも、今回紹介した記録の書き方を意識してみてください。

施設や事業所によって表現の違いはありますが、記録を書く意味や気をつける表現方法などを抑えておくと、伝わりやすい記録を書けるでしょう。

ぜひ参考にしてみてください。