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【禁止された介護記録】使ってはいけない言葉とは？
介護現場での情報共有に欠かせない介護記録。
介護記録書く時に、使ってはいけない言葉を使用していないか心配になることってありますよね。
介護記録を書く時のポイントや理想的な介護記録の書き方など例文を添えての説明も。
介護現場での記録記入の際に是非、参考にしてみてください！
目次
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介護記録で使ってはいけない言葉3選
介護記録で使ってはいけない言葉はどのようなものがあるでしょうか？
- 侮辱的な表現
- 不確かな情報
- スタッフの主観のみの表現
こちらで詳しく解説していきます。
侮辱的な表現
侮辱的な言葉などは、介護者であるスタッフ本人に悪気がなくても、表現によってはそう捉えられてしまう可能性があるため注意が必要です。
侮辱的表現の具体例は以下になります。
- 「わがままを言う」など利用者の性格を否定するような言葉を使う
- 「徘徊」「不潔行為」「ボケ症状」など家族が見て不快に思う恐れがある表現をする
徘徊の場合は「歩きまわる」「行き来する」など、 “柔らかい表現” とすることをおすすめします。
不確かな情報
介護記録の情報は、より具体的で正確であることが求められます。
不確かな情報を記録することは適切ではありません。不確かな情報の例としては、スタッフが目にしていない情報に対していい加減な推測で記載してしまうことなどが挙がります。
「朝、左膝に青あざあり。たぶん昨日か一昨日できたもの。」など根拠なく推測で書いてしまうのは、NGです。
怪我の原因などの考察を記載したい場合は「なぜそう推測できるのか」の根拠をわかりやすく書く必要があります。
スタッフ主観のみの表現
介護記録は、客観的な視点で事実を書くことが大切です。
スタッフからの主観的な表現で記載することは、適切ではありません。
例えば、他利用者と言い合いをしていた利用者の記録をしたい場合「他利用者と大喧嘩していた！」などの書き方は、「大喧嘩」の表現が主観的であるため不適切です。
その場合は「大喧嘩」ではなく「○○について話合われていた。10～15分ほど話されていて、話していくうちにお互いに声が大きくなっていった。」など具体的で決めつけない客観的な表現が理想的であるといえます。
介護記録を書く時のポイント
介護記録を書く時の主なポイントを以下にまとめました。
- 介護記録が必要な理由を考える
- ご家族や本人が記録を目にする可能性にも配慮する
- わかりやすく具体的に書く
これから詳しく解説していきます。
介護記録が必要な理由を考える
介護記録の書き方に悩むという方は、記録が必要な理由を一度おさらいしてみましょう。
介護記録が必要な理由は主に4つになります。
- 適切なケアを行ったことへの証拠になる
- ケアの方向性を再検討する時に、本人の日常の様子を確認する
- 病院搬送など急変した際に、その兆候がなかったかを調べる、または病院側に普段の様子を伝える
- スタッフ間で情報を共有し、ケアの統一化を図る
介護記録は、介護現場において情報共有に欠かせないツールです。
また、情報をもとに医療サポートの方針やケアの方針を決めていく場合もあります。そのため、さまざまな職種のスタッフや本人、ご家族が目にするものでもあるのです。
情報がわかりにくい場合や表現に不快感がある場合は、介護記録として適切であるとはいえません。
色々な人が目にする大切なものとして、普段から具体的で適切な表現の記録を書くことを心掛けましょう。
ご家族や本人が記録を目にする可能性にも配慮する
介護記録は、本人やご家族が見る権利のあるものです。そのため、ケア内容を確認したい際や事故が起きた際に状況を知りたい場合などに、介護記録を見る可能性もあります。
ご家族や本人が目にすることを踏まえ、利用者を尊重した記録の記載に心掛けましょう！
利用者を尊重する気持ちがあれば、自然とそれが記録に敬う表現として現れるものです。
見る人が不快にならないような表現をしたい場合は、相手のことを考えて書くということを大切にしたら、肩に力を入れすぎずとも自然と敬うような表現ができるでしょう。
わかりやすく具体的に書く
介護記録はさまざまな人が目にするものであり、わかりにくく抽象的な内容は好ましくありません。
介護記録に書きたい具体的な内容は以下になります。
- 日時
- どこで
- どのような状況で
- その時の利用者の状態(身体の外傷やバイタル、表情など)
- その時のスタッフの対応
- 利用者の発言
特に、皮膚への外傷や転倒事故などがあった場合、あとから見返しても状況がわかるように、より具体的に記載するようにしましょう。専門職以外のご家族も目にする場合があるため、誰が見てもわかりやすいような言葉で記載することがベストです。
専門用語などは控え、わかりやすい表現を心がけましょう！
【例文あり】理想的な介護記録の書き方
理想的な介護記録の書き方とは、どのようなものでしょうか？
詳しく説明するための項目を以下にまとめました。
- 食事の様子を記録する場合
- 排せつや入浴の様子を記録する場合
- 怪我など身体の様子を記録する場合
- 利用者の発言や行動を記録する場合
例文を含めてこれから解説していきます。
食事の様子を記録する場合
食事の様子をチェックし記録する場合のポイントは、以下です。
- 嚥下は良好で誤嚥なく食事できているか
- 飲み込むスピード
- 食事への不満はないか
- 食事量
毎日の食事摂取は、生きる上で欠かせないことです。
介護者であるスタッフがしっかりと把握し記録に残しておくことで、食事量の変化や嚥下の状態変化に気づくことができます。
例えば「〇日 〇時〇分 普段に比べ比較的食事ペースが遅く、嚥下にも時間がかかっていた。本人に声掛けするとその後はいつものペースで食事をはじめたため様子みる」など些細なことでも記録に残すようにするとマストです。
排せつや入浴の様子を記録する場合
排せつや入浴時の様子を記録する場合に確認したいポイントは、以下です。
- 排便や排尿の様子
- トイレ時の座位の様子
- 臀部や陰部に外傷などがないかをチェック
排せつや入浴時は、身体の様子が観察できるため、外傷やアザなどの有無を確認することも大切です！
排せつ時に苦しそうではなかったかなど本人の表情や様子よく観察し、できるだけ具体的に記録に残すようにしましょう。
排せつ時に記録する場合は「〇日 〇時〇分 トイレまで自力歩行で行かれるもトイレに座った後の座位に少し傾きあり。本人に声掛けした後に少し身体を支える。排便がでないとのことで看護師に相談する。看護師より夕食後下剤追加指示あり」など、状況と利用者の症状、具体的な対応まで書くことが理想的です。
怪我など身体の様子を記録する場合
転倒した際に怪我の様子を記録する場合の主なポイントは以下になります。
- 転倒や事故の場合は、いつどのような状況で発生したのか具体的に記載する
- 全身をチェックし、外傷や痛みがある場合は傷の大きさや色、痛みの程度などを細かく記録する
- 転倒などの際はすぐにバイタルチェックをし、その詳細も記録に残す
転倒や事故などで利用者が怪我をした際は、すぐに看護師に連絡する必要があります。
怪我の状況を的確に伝える意味でも、記録は大切なものです！
転倒の際の記録は「〇日 〇時〇分〇号室の前で左側臥位で横たわる本人を発見。声掛けに反応あり。本人曰く部屋から廊下に出ようとして歩いていた際によろけて転んだとのこと。血圧130/60脈70検温36.4℃。全身に外傷なし。歩行や立ち上がりOK。看護師に連絡する。」など見たままの様子と、その後の対応まで細かく記載するようにしましょう。
より具体的な記録は、その後の事故防止会議にも役立つ可能性が高いため、記憶がはっきりと残っている事故後すぐに記載することがおすすめです。
利用者の発言や行動を記録する場合
利用者の発言や行動を記録する場合のポイントは以下になります。
- レクリエーションやイベントなど普段とは違う時間での様子
- 行動や言葉を発した際の表情や声のトーン
イベントでの利用者の様子を記載する場合は「〇日 〇時〇分 地域のお祭りに参加。子ども達から声を掛けられ涙を流しながら喜ばれる。」など表情や発言に着目して記録に残すようにしましょう。
地域の子ども達との触れ合い場面など、普段とは違う時間の中でふと利用者の笑顔や感情がこぼれるシーンがあります。その場面を記録しておくことで、ご家族が見た時に喜ばれるかもしれません。
利用者の笑顔などプラスの表現をよく観察することも、ご家族からすれば「スタッフがよくみてくれている」という安心感に繋がります。
ポイントを押さえて介護記録を書こう
介護記録は、さまざまな方が目にすると思うと気が引けてしまい、書くことに苦手意識を感じるというスタッフの声もあります。しかし、介護記録は、日々のスタッフの努力や適切なケアを証明するツールでもあり、スタッフ自身を守ってくれるものです。
しっかりとポイントを押さえて記載しておけば、その後のより良いケアに繋がる可能性もあります。
介護記録の目的を今一度再確認し、スタッフと利用者を守る大切なものとして、前向きに記録に取り組んでみましょう！