看護サマリーとは？書き方と6つの記録ポイントを例文付きで徹底解説

看護サマリーとは、患者の病歴や治療・看護等の情報を要約した書類のことを指します。看護要約や退院時要約とも言われ、患者が転院などする際に必要となる情報です。

しかし、「サマリーを書く目的は？」「そもそも何を書けばいいの？」と考える方も多いでしょう。

そこで本記事では、看護サマリーの定義や書き方を紹介します。

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看護サマリーとは

看護サマリーとは、患者の看護に関する情報を簡潔にまとめた書類です。

退院後のケアや転院時に次の医療機関や施設での診療がスムーズに進むよう、患者の情報を正確かつ効率的に引き継ぐために作成されます。

具体的には、入院中にどのような治療が行われ、どのような看護ケアが提供されたのか、そして退院後に注意すべき点は何かを明確にするものです。

単なる記録ではなく、患者の健康状態や生活の質を向上させるためには欠かせない内容です。

このように、看護サマリーは、患者の安全とケアの継続性を確保するための基盤となる存在なのです。

看護サマリーの目的

日本看護協会『看護記録に関する指針』の中でも、その目的は定義されています。

それぞれが、患者の安全や生活の質向上に直接つながるため、看護師にとって欠かせない業務の1つです。

看護実践の証明

看護師が患者に提供したケアの記録を証明する必要があります。

患者本人やその家族は、どのような看護ケアが行われているか具体的にはわかりません。何かしらの理由により、医療従事者との間でトラブルが起こることもあるでしょう。

しかし、その時の状況と判断、施したケアを明確に示すことで、看護師の専門性や役割を裏付ける証拠となります。

後から振り返ることで、医療チーム全体での情報共有を円滑にするだけでなく、患者やその家族に看護の過程を説明するための資料としても活用できます。

間違ったケアをしていなかったことを証明できるので、時には看護師を守ることにもつながるでしょう。

看護実践の継続性と一貫性の担保

患者が退院後に自宅や別の施設に移る場合、看護ケアが途切れることなく引き継がれることが重要です。

在宅復帰や別の病棟に移動する際、そのまま看護ケアを継続するケースは少なくありません。

そこで、看護サマリーに、患者の状態や必要なケアについての情報を簡潔にまとめ、次の医療従事者やケアスタッフに引き渡します。

患者にとって一貫性のあるケアが提供され、無駄な重複や情報の見落としが防げます。

看護実践の評価及び質の向上

看護サマリーは、提供した看護ケアを振り返るための重要な書類です。

記録を見直すことで、自分の判断や対応が適切だったかを評価でき、チーム全体で看護の質を向上させるための基盤となります。

また、情報を共有することで、他のスタッフからの意見や改善案を取り入れることができ、より良いケアを提供するための学びにもつながるでしょう。

退院後の適切なケア

退院後の患者にとって、適切なケアを受け続けることは重要です。そのため、退院後の生活で特に注意すべき点や、必要な医療や介護の内容が記載されます。

これにより、自宅でのケアを行う家族や訪問看護師、介護スタッフが患者の状態を正確に把握し、必要なサポートを提供することができます。

適切なケアが続けられることで、患者の健康維持や生活の質向上に大きく寄与するでしょう。

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看護サマリーの記載項目

ここでは、具体的に看護サマリーに記載する8つの情報を紹介します。この情報は、退院後や転院先でのケアをスムーズに進めるために欠かせないものです。

• 個人情報
• 症状（患者名・既往歴）
• ADL（日常生活動作）
• 服薬中の情報
• 入院中の経過
• 医療処置
• 看護上の問題点
• 患者や家族への説明

個人情報

細かい書式は各病院ごとで異なりますが、看護サマリーの上段には患者の基本情報が記載されます。記載項目の内容は以下が一般的です。

病院によっては家族のサポート有無や、提供したサポートによる心理状態、家族との関係性など社会性に触れる病院もあります。

情報が正確でないと、他の記録内容にも影響を与える可能性があるため、細心の注意を払いましょう。

症状（患者名・既往歴）

現在の症状や病状、その病名だけでなく、患者の既往歴（過去の病歴）も記載しましょう。

加えて、糖尿病や高血圧などの慢性疾患がある場合、それが現在の病状や治療にどのように影響しているかも記録することが重要です。

これにより、退院後や転院先の医療従事者が適切な治療を継続できるようサポートできます。

ADL（日常生活動作）

次に、患者の日常生活動作（ADL）の状態を記録しましょう。

ADLとは（Activities of Daily Living）の略で、生活に関わる最低限の動作のことです。

具体的には、食事や排泄、入浴といった身体面に関わる部分です。

食事であれば、介助や見守りの有無、咀嚼・嚥下状態がチェックされます。移動に関して、起き上がり動作に問題はないか、移動手段は何かを詳細に記載します。

入浴なら更衣の制限、排泄は排尿・排便の時間帯やオムツ使用の有無などが評価ポイントです。

この情報は、患者の退院後の生活設計や介護計画を立てる上で非常に役立ちます。

服薬中の情報

患者が服用している薬やアレルギー情報についても記載します。

例えば、「現在、降圧薬を1日2回服用中」「抗生物質にアレルギー反応あり」などの具体的な情報が必要です。

これにより、薬の重複や相互作用を防ぎ、安全な治療を継続できます。

看護サマリーを別の人に渡しても問題ないように、どの薬をどのくらい服用しているか詳細に記入しましょう。

入院中の経過

入院中の様子も細かく記載する必要があります。

例えば、認知症の方の場合、コミュニケーションがどの程度行えるかを確認することが重要です。

患者の情報が少ないと、他の病棟に移ったときや在宅に復帰した際に統一した看護ケアが提供できません。相手の会話を理解できるのか、約束ごとは可能かなど、患者情報を詳細に記載しましょう。

また、最新のバイタルサインを書いておくのも大切です。ほかの施設への移動時だけでなく、引き継ぎ時の参考にもなり、連携がスムーズになるでしょう。

医療処置

看護サマリーには、入院中に実施された医療処置の詳細を記録します。

具体的には以下のとおりです。

医療処置の欄には、患者の処置内容を書いたり◯でチェックしたりする必要があります。備考欄にはアレルギーや感染症の有無、医療処置を施す際の注意点などを記載します。

この情報は、次の医療機関や施設で患者の治療を引き継ぐ際に非常に重要です。

看護上の問題点

患者に特別な配慮が必要な看護上の問題点も明記します。記載する欄は、現在の状況を時系列に書いていきます。

具体的な記載方法は以下のとおりです。

アルツハイマー型認知症・糖尿病の内服加療中、状態管理、内服管理目的で訪問看護介入。
◯月◯日の訪問時、左咽頭部に膿栓あり、往診医により脳腫瘍の疑いとの診断を受け抗生剤内服開始。
近所の耳鼻科で排膿するのも改善には至らず。
病院受診し検査の結果、悪性リンパ腫と診断。
加療目的で貴院へ入院となる。

どのような病状なのか、いつ処置を施したのか詳細に記載していきましょう。

患者や家族への説明

患者や家族に行った説明内容を具体的に記録しましょう。

例えば、「食事内容について指導」「服薬方法について説明」「退院後の訪問看護について案内」などです。

また、ケアに関する説明が不足している場合は、この欄に説明を付け加えましょう。この記録があることで、次のケア担当者がどのような説明がすでに行われているのかを把握できます。

看護サマリーの作成手順

看護サマリーの作成手順は以下のとおりです。

まずは、看護サマリーに記載する情報を整理します。記載項目を参考に、情報の網羅性と正確性を意識し、記入ミスや情報不足がないようにしましょう。

受け取り手が求める情報を明確に記載するため、情報の取捨選択が重要です。

情報整理が完了したら、簡潔な表現を意識して看護サマリーを記入してください。専門用語を適宜補足したり箇条書きを活用したりし、読み手が一目で理解できる工夫をしましょう。

作成後は、医師・リハビリスタッフ・ケアマネージャーと情報を共有し、補足情報が必要か確認します。可能であれば、直接説明を行い、情報伝達のズレを防ぐよう努めましょう。

看護サマリーを記載する際のポイント

基本的には、直属の先輩に教えてもらう形が最適です。しかし、記載項目だけを見ると細かな点のチェックに加え、気になったことを所感として記載するなど大変に感じるかもしれません。

また、書式や項目は各施設・病院に依存する点でもあり、人によって書き方も異なります。そこで以下では、記載する際の6つのポイントを解説をしていきます。

• 日頃からチーム間で情報共有をする
• サマリーはポイントを抑えて記入する
• 書く目的を明確にする
• 医療従事者以外も理解しやすくする
• 過去の看護サマリーなどを参考にする
• 書ける時に記入する

日頃からチーム間で情報共有をする

看護サマリーを作成する上で重要なのは、普段から患者に関する情報をチーム全体で共有しておくことです。

例えば、入院中に症状が変化した場合や、新たな治療が開始された際には、それを記録しておくことで、サマリーに正確な情報を反映させることが可能になります。

1人の看護師が毎日ずっと見続けることは不可能なので、日頃からチーム間で情報共有できる体制を整えることが大切です。

日々の看護記録やミーティング、カンファレンスなどを通じて継続的に情報を交換しておくと、いざサマリーを作成する際に必要なデータをすぐに集めることができます。

チーム全体で患者を支える意識を持つことが、質の高い看護サマリー作成の第一歩です。

サマリーはポイントを抑えて記入する

看護サマリーはポイントを抑え、要約して記載する必要があります。入院歴が長い患者の場合、これまでの経過を長々と書いてしまう方もいるのではないでしょうか。

しかし、振り返りには時間がかかるので、「入院時、途中経過、現在」など、各フェーズ毎に分けて記載する必要があります。

このように、記載内容を選別することで、情報が分かりやすくなり、受け手の負担も軽減されるでしょう。

書く目的を明確にする

看護サマリーを記載する際には、その目的を明確にしておくことが重要です。

例えば、患者が病院から介護施設に転院する場合と、病院間で転院する場合では、記載内容が異なることがあります。

介護施設の場合は、日常生活動作（ADL）や退院後の生活で注意すべき点が重要視されます。一方、病院間の転院では、医療処置の詳細や症状の経過が大切です。

そのため、目的に応じた記録を心がけることで、次のケア提供者にとって実用的な看護サマリーを作成することができます。

医療従事者以外も理解しやすくする

患者が関わる人は医療従事者だけではありません。特に、高齢者は介護施設へ移ることもあり、介護スタッフが記録内容を見ることもあります。

医療専門用語を多く使用して記入していると、必要な情報が伝わりづらくなってしまいます。そのため、第三者が読んでも理解しやすい言葉でまとめることが大切です。

一度記入した内容を読み返し、分かりづらい部分がないか確認しましょう。

過去の看護サマリーなどを参考にする

看護サマリーは職場内で記入の様式が定められている書類です。間違って記入してしまうと、書き直しの手間が発生します。

そのため、過去の看護サマリーや先輩看護師の書き方を参考にしましょう。記入のルールが定められていない場合は、先輩看護師に直接聞いてみるのをおすすめします。

ただし、過去の記録をそのまま使うのではなく、患者一人一人の状況に応じて内容を調整することが重要です。

過去のサマリーはあくまで参考資料として活用し、患者固有の情報を反映させた記録を作成しましょう。

書ける時に記入する

取得した情報が新鮮なうちに記載することが理想です。

複数の患者の看護サマリーを一気に処理している方もいるのではないでしょうか。一気に書くと時間がかかるだけでなく、精神的にも負担を感じます。

また、これまでの過程や問題はどこにあったのかなどを思い出すにも時間がかかります。

そのため、日頃から常に患者のメモをとり、気になった点を書き留めておきましょう。書けるタイミングで記入し始めることで、焦らずに記入できます。

【例文】看護サマリーの書き方

現場で活躍する看護師のなかには、看護サマリーをどのように記入すればいいのかと悩んでいる方も多いでしょう。

そこでここでは、看護サマリーの例文を場面別で2つ紹介します。現場で起こり得る内容なので、ぜひ参考にしてみてください。

書き方①患者が退院し、別の施設や自宅へ移る場合

• 氏名：A氏
• 生年月日：○月○日
• 性別：男性
• 住所：〇〇市〇〇1-1-1
• 主治医：〇〇　担当看護師：〇〇

○月○日尿路感染症で入院。現在、点滴や抗生剤投与にて症状は改善されている。
感染リスクを看護計画として挙げ、尿の性状・量などを確認しつつ、IN/OUTバランスの確認を実施した。
入院当初認知レベルがⅡであったが、現在は少し進行しておりⅡbである。
ADLは自立しているが、服用薬の飲み忘れが生じることが今後の課題として挙げられる。
症状や炎症所見の改善が見られ、本人の意向により退院となった。

書き方のポイント

看護計画の内容に触れることで、次に携わる者がどのような部分に注意し対応すべきなのかが理解できます。

退院に至った経緯や本人または家族の意向についても触れます。長文で記載するのではなく、簡潔にわかりやすくまとめるのが大事です。

書き方②症状が悪化し、訪問看護から病院へ移る場合

• 氏名：B氏
• 生年月日：○月○日
• 性別：女性
• 住所：〇〇市〇〇1-1-1
• 主治医：〇〇

糖尿病で訪問看護を利用。
血糖値チェックやインスリン注射、内服管理に加え食事管理を週5日実施していた。
ADLは中等度介助で、食事や排泄、入浴に関して軽度の介助が必要である。
通常のバイタルは、体温・〇〇、脈拍：〇〇、血圧：〇/〇、SpO2：○％。
○月○日昼食時にむせ込みがあったようで、ADL低下で排泄時以外体を動かせなくなる。
この時のバイタルは、体温・〇〇、脈拍：〇〇、血圧：〇/〇、SpO2：○％。
意識レベル低下は見られないが、呼吸苦の増強が見られたため救急搬送。

書き方のポイント

訪問介護の内容や回数は、状態の目安を把握する際に必要となるため忘れず記入しましょう。ADLやバイタルなどの通常時との変化も必要となります。

緊急搬送する場合は、当時の状況・状態がわかるように記入しましょう。

看護サマリーで生じる問題点

看護サマリーは、患者の情報を的確に引き継ぐための重要な書類ですが、その作成過程にはいくつかの課題が伴います。以下に、看護サマリー作成時に多くの看護師が直面する主な問題点を詳しく解説します。

• 作成時間の確保が難しい
• 何をどこまで記入するかわからない
• 受け入れ先で継続されているのか把握できない
• 患者情報の取得・整理が難しい

作成時間の確保が難しい

看護師の業務は多忙を極めることが多く、看護サマリーを作成するための時間を確保するのが難しいという問題があります。

患者のケアや日常業務に追われる中で、退院や転院が急に決まると、限られた時間内でサマリーを仕上げなければならないことも少なくありません。

その結果、情報の記載が不十分になったり、ミスが発生したりする可能性があります。

時間の確保が難しい場合でも、日常的に患者の記録を整理しておくことで、看護サマリー作成時の負担を軽減できます。

チームで情報を共有しながら作成を進めるなど、効率的な方法を取り入れましょう。

何をどこまで記入するかわからない

看護サマリーの記入様式は定められていないため、記入する内容に困る方もいるでしょう。

新人の方は特に患者の情報をどこまで記載すればいいか判断できません。自分なりに書いたものの、ダメ出しを受けてしまう方も多いのではないでしょうか。

そのため、看護サマリーを書く際は、先輩看護師に記入方法を聞くのをおすすめします。

受け入れ先で継続されているのか把握できない

看護サマリーを基にしたケアが、受け入れ先でどのように継続されているのかを把握するのが難しい場合があります。

例えば、退院後の訪問看護や介護施設での対応が、看護サマリーに基づいて適切に行われているか確認する機会がないことが多いです。

そのため、自分が記録した内容が実際に役立っているのかがわからず、不安を感じる看護師もいます。また、自分が書いた看護サマリーの改善点も把握しにくいです。

この課題に対処するには、看護サマリーを提出する前に先輩の看護師に見てもらうことをおすすめします。提出前に先輩からフィードバックをもらうことで、看護サマリーの改善点を把握し、次回以降に活かせるでしょう。

患者情報の取得・整理が難しい

看護サマリーでは、患者の正確な情報を取得する必要がありますが、看護師は常に同じ患者の状況を把握できないので、情報の取得や整理をするのが困難です。

病院や施設では引き継ぎが行われますが、口頭のみで伝達する場合も少なくありません。看護サマリーを作成したにもかかわらず、正確な情報が伝達されていない場合もあります。

この問題を解決するためにも、日頃から患者や家族と密にコミュニケーションを取り、必要な情報を少しずつ集めることが重要です。

また、電子カルテや看護記録を活用して、必要な情報を効率的に検索・整理するスキルを身につけることも役立ちます。

看護サマリーを効率化させるためのツール活用術

看護サマリーの作成は重要な業務ですが、「時間がかかる」「記入ミスが発生しやすい」 といった課題があります。これらを解決するため、ITツールを活用すると、業務の負担を大幅に軽減できます。

電子カルテとサマリー作成の連携

電子カルテと連携させることで、サマリー作成をより効率化できます。連携するメリットは以下のとおりです。

このように、電子カルテのサマリー作成機能を活用することで、記録ミスの削減と作成時間の短縮を実現 できます。

無料で使える看護記録サポートツール

近年、看護サマリーの作成を支援する無料ツールも増えてきています。これらを活用すると、負担を軽減しながら質の高いサマリーを作成できるでしょう。

無料ツールを活用することで、看護サマリーの作成を効率化し、より質の高い情報共有が可能になります。

看護サマリーの無料テンプレート

看護サマリーを作成する際、テンプレートを活用することで時間を大幅に短縮できます。特に、項目の整理や記入漏れの防止に役立つため、実務の負担軽減に貢献します。

医療現場でサマリーのテンプレートがある場合はそれを使用するべきですが、なければテンプレートをダウンロードして活用しましょう。

介護サマリーと看護サマリーの関係性

利用者が施設や在宅に移る場合、看護師はケアマネージャーにサマリーを渡します。そのため高齢者支援には看護サマリーが必要です。ここでは、介護現場における看護サマリーの役割や現状の課題などを解説します。

• 看護サマリーは退院後の介護ケアに役立つ
• 他職種連携との情報共有にも役立つ
• 介護現場に看護サマリーが届かないケースも

看護サマリーは退院後の介護ケアに役立つ

看護サマリーにADLや内服状況など、利用者さんの詳しい情報が記載されていると、施設や在宅でも速やかに看護を提供することが可能です。

継続的なケアをしていくうえでは、以下の情報も必要です。

詳細な情報があればケアの方針が立てやすいので、利用者さんが満足する介護を提供できます。

他職種連携との情報共有にも役立つ

看護サマリーは他職種との情報共有にも役立ちます。しかし、記入欄の兼ね合いにより、他職種に向けた情報が記入されていないのが現状です。

2008年の論文『継続看護のためのサマリーの検討』には、ケアマネージャーからリハビリの状況を知りたいという意見が多く出ていました。

介護は理学療法士や作業療法士などのリハビリ職、管理栄養士との連携が必要です。看護サマリーでリハビリの経過情報や病院での食事状況を知れれば、他職種連携の質を高められます。

記入様式は病院によって異なりますが、自由記載欄にADLやリハビリの状況、栄養状態などを記載しておくと良いでしょう。

介護現場に看護サマリーが届かないケースも

介護現場にサマリーが届いていないケースもあるようです。平鹿総合病院地域医療連携室が20件の居宅介護支援事業所に調査をおこなったところ、約半数以上の事業所にサマリーが届いていない状況となっています。

看護サマリーは利用者が退院する際、最終的に病院関係者が家族やケアマネージャーに渡すのが通例ですが、作成義務はありません。病院によっては作成していない場合もあるようです。

そのため、利用者の正確な情報をケアマネージャーや介護職は知れません。医療情報の共有が介護・看護現場の課題です。

看護サマリーに関してよくある質問

看護サマリーについては、作成や活用に関してさまざまな疑問を持つ方も多いでしょう。

ここでは、看護サマリーに関するよくある質問にわかりやすく答えていきます。

看護サマリーは誰が書くの？

看護サマリーは、主に担当看護師が作成します。

患者のケアを最もよく理解している担当者が記録をまとめることで、情報の正確性が保たれます。また、場合によっては、チーム内の複数の看護師が協力して情報を収集・記録することもあります。

看護サマリーは誰に渡すの？

看護サマリーは本人の家族かケアマネージャーへ渡します。本人の家族へ渡す場合は、速やかにケアマネージャーに提供するように説明をします。

もちろんケアマネージャーにも、家族に看護サマリーを渡していることを伝えましょう。ケアマネージャーへ渡す際は、本人か家族の同意を得た上で提供します。

サマリーとカルテの違いは何？

サマリーは患者の既往歴や治療歴、家族歴を要約した記録のことです。一方カルテとは、医師の診断結果が記載されている書類です。

ADLや家族との関係性は看護サマリーに記載されていますが、カルテには記入されていません。カルテには病気やケガなどの診断内容や処方薬、経過観察が書いてあります。

看護サマリーに規定の書式はある？

看護サマリーの様式に規定はありません。病院やクリニックによって異なり、独自のフォーマットが決められていることがあるので、それに従って記録を作成します。

特定の規定がない場合でも、必要な情報を漏れなく記載するために、過去の看護サマリーや標準的なフォーマットを参考にすると良いでしょう。

看護サマリーは本当に必要なの？

看護師は一貫した医療的ケアを提供しなくてはいけません。

看護サマリーがあれば、利用者が病院から施設や在宅に移った場合でも速やかに情報共有ができます。そして同等のケアを受けられるため、看護サマリーは必要です。

看護サマリーとは患者情報を要約した書類

本記事では看護サマリーの意味・目的に始まり、記載項目や書く際の注意点について解説をしてきました。

看護サマリーは、患者の重要な情報を引き継ぐと同時に、より良い看護・ケアを行うために作成する書類です。

看護における過程を詳細に記載すると、つい長文になるのは決して珍しくありません。しかし、大切なのは引き継ぎ先含めた「読み手」の気持ちになって考えることです。

今回で解説した注意点を踏まえ、少しでも看護サマリーの書き方を上達させると同時に、今後もより良い看護を目指してみてください。